У Раді зареєстровано законопроект про загальнообов’язкове медичне страхування

У Верховній Раді зареєстровано законопроект № 9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загальнообов’язкове медичне страхування в Україні».

Законопроект визначає правові та економічні принципи, а також організаційні та фінансові механізми фінансування системи охорони здоров’я загалом та здійснення загальнообов’язкового медичного страхування в Україні.

Передбачено впровадження Програми державних гарантій, яка включає в себе Базову програму медичного забезпечення та Програму загальнообов’язкового медичного страхування (ЗОМС).

Базова програма медичного забезпечення фінансується за рахунок асигнувань з державного та місцевих бюджетів, та забезпечує життєзабезпечуючий рівень (екстрена медична допомога, соціальний рівень паліативної, державні та місцеві програми типу СНІД-туберкульоз, інші невідкладні загальнодержавні заходи) та частково здоров’язберігаючий рівень

Загальнообов’язкове медичне страхування є формою фінансового забезпечення витрат населення України, що можуть бути понесені на лікування, діагностику, профілактику, реабілітацію, забезпечення медичними препаратами тощо у разі хвороби, нещасного випадку, в межах, визначених договором та програмою загальнообов’язкового медичного страхування, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати страхувальниками страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), отримання доходів від розміщення коштів цих фондів та з інших, передбачених цим законом джерел. Програма загальнообов’язкового медичного страхування забезпечує здоров’язберігаючий рівень надання медичної допомоги (медичних послуг) всім за розрахованими медико-економічними стандартами на базі національних клінічних протоколів.

Застрахованими особами, відповідно до законопроекту, мають бути всі громадяни України, а також іноземні громадяни та особи без громадянства, які постійно проживають на території України. Страхові внески за працюючих осіб сплачують роботодавці та інші прирівняні до них особи, за непрацюючих – органи місцевого самоврядування.

Введення дефініцій «життєзабезпечуючий рівень медичної допомоги» та «здоров’язберігаючий рівень медичної допомоги» створюються законодавчі умови для:

1. розмежування фінансових потоків та механізмів гарантування державою конституційного права громадян на безоплатну медичну допомогу. Частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу за рахунок державного бюджету (зібраних податків), фінансується і забезпечується за нормативними розрахунками на кількість населення, а не за надані послуги. В свою чергу друга частина гарантій держави на безоплатну медичну допомогу та медичне страхування («гроші йдуть за пацієнтом» в межах програми загальнообов’язкового медичного страхування). Всі інші послуги – добровільне медичне страхування, платні послуги, благодійність, тощо.
2. визначення та впровадження стандартів надання медичної допомоги (медичних послуг), фінансової стійкості системи фінансування охорони здоров’я і загальнообов’язкового медичного страхування, як її складової, на основі еквівалентності забезпечення грошовим коштам системи.
3. формування економічних підходів оцінки надання медичної допомоги (медичних послуг), їх ефективності та доцільності.

Законопроектом передбачено вимоги до страховиків, що працюють в системі загальнообов’язкового медичного страхування (надалі – ЗОМС), в тому числі до їх фінансового стану, можливості забезпечити організацію та фінансування медичної допомоги (медичних послуг) на всій території України, акредитації їх в Уповноваженому органі та підключення до  інформаційної системи ЗОМС.

Інформаційна система ЗОМС гарантує прозорість здійснення загальнообов’язкового медичного страхування, оскільки в електронній системі (до якої підключені страховики, заклади охорони здоров’я, Уповноважений орган та Резервний Фонд ЗОМС) функціонує інформація про зібрані страхові платежі, надані медичні послуги та здійснені страхові виплати, використання коштів закладами охорони здоров’я, що є ефективним механізмом запобігання корупції, нецільовому використанню коштів та шахрайству (процессінговий механізм).

Для забезпечення стійкості фінансової системи ЗОМС та гарантованого виконання договорів страхування, законопроектом передбачено:

• створення Резервного Фонду ЗОМС за рахунок відрахувань із зібраних страхових платежів, з якого здійснюються виплати у випадку вичерпання коштів страхових резервів страховика;
• законодавче визначення розміру витрат на ведення справи за договорами ЗОМС, тобто, коштів, які є доходом страховика;
• накопичення коштів страхових платежів за договорами ЗОМС виключно на спеціальних рахунках, що перебувають під контролем Уповноваженого органу та Національного банку;
• встановлення контролю Уповноваженого органу за цільовим використанням коштів страхових резервів страховиками та страхових виплат закладам охорони здоров’я.

Законопроектом передбачено створення системи контролю за наданням та якістю медичних послуг закладами охорони здоров’я шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги. Право на замовлення експертизи має як страховики та Уповноважений орган, так і заклад охорони здоров’я.